支部名 (勤務先) 

支部名(勤務先)は必須項目です。

共済加入番号 (職員番号) 

共済加入番号(職員番号)は必須項目です。

お名前 (組合員) 

お名前

お名前は必須項目です。

フリガナ

フリガナは必須項目です。

生年月日 

西暦    年 
  月    日

生年月日（年）は必須項目です。

生年月日（月）は必須項目です。

生年月日（日）は必須項目です。

性別

男性  女性

ご住所 

郵便番号
〒 

郵便番号は必須項目です。

ご住所

ご住所は必須項目です。

電話番号 

自宅  携帯  勤務先

電話番号（選択）は必須項目です。

TEL 

電話番号（入力）は必須項目です。

※平日の日中に連絡可能な番号をご入力ください。

メールアドレス (お見積書返信先) 

メールアドレス(お見積書返信先)は必須項目です。

お車を主に運転される方 

契約者ご本人 契約者ご本人以外

お車を主に運転される方は必須項目です。

お名前 

お名前

お名前は必須項目です。

フリガナ

フリガナは必須項目です。

生年月日 

西暦    年    月    日

生年月日（年）は必須項目です。

生年月日（月）は必須項目です。

生年月日（日）は必須項目です。

組合員との続柄 

配偶者  契約者または配偶者の同居家族

組合員との続柄は必須項目です。

免許証の色 

ゴールド  ブルー  グリーン

免許証の色は必須項目です。

免許証の有効期限 

西暦    年    月

免許証の有効期限（年）は必須項目です。

免許証の有効期限（月）は必須項目です。

使用目的 

日常レジャー使用  通勤・通学使用 （※年間を通じて平均月15日以上、通勤・通学に使用する場合）

使用目的は必須項目です。

最若年運転者生年月日 

お車を運転される同居ご家族のうち、最もお若い方の生年月日

西暦    年 
  月    日

最若年運転者生年月日（年）は必須項目です。

最若年運転者生年月日（月）は必須項目です。

最若年運転者生年月日（日）は必須項目です。

お車の情報は必須項目です。

契約のご状況については必須項目です。

セカンドカー

このお見積り依頼自動車の他に（同居の家族の契約を含めて）１１等級以上の自動車保険契約がある場合は、下記に添付またはご入力をお願いいたします。

いずれかの項目を選択してください。

中断証明書

自動車保険契約の中断証明書の使用をご希望する場合は、下記に添付またはご入力をお願いいたします。

いずれかの項目を選択してください。

過去の契約

過去１３か月以内に満了または解約された自動車保険契約がある場合は、下記にご入力をお願いいたします。

運転者限定 

本人・配偶者限定  限定なし

運転者限定は必須項目です。

運転者の年令 

全年令補償  21歳以上補償  26歳以上補償  30歳以上補償  35歳以上補償

運転者の年令は必須項目です。

車両保険の種類 

各種補償内容はこちらをご確認ください。
▶︎ AIG損保パンフレット

一般 エコノミーＡ 両方のお見積り希望

車両保険の種類は必須項目です。

※お見積りの際は、保険金額（支払限度額）を市場標準価格内で仮設定させて頂きます。

免責金額 

免責なし（自己負担額無し） 免責あり（自己負担額初回事故無し・２回目以降事故１０万円） 両方のお見積り希望

免責金額は必須項目です。

各種セットプランについて 

「車両保険」のみ 「車両保険」+「人身傷害保険」の見積りを希望 「車両保険」+「弁護士費用等特約」の見積りを希望 「車両保険」+「人身傷害保険」+「弁護士費用等特約」の見積りを希望

各種セットプランは必須項目です。

ご希望の保険開始日 

開始日を入力する
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  月    日

ご希望の保険開始日（年）必須項目です。

ご希望の保険開始日（月）必須項目です。

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未定

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ご希望の払込方法 

一括払い ※12回払いより約5％割安です。 12分割払い

ご希望の払込方法は必須項目です。

その他ご希望やご連絡事項